Solicitud

Si te interesa participar en este proyecto, rellena este formulario y solicita esta exposición.

La exposición podrá permanecer en los centros un máximo de 2 semanas.

Formulario de solicitud Salud es Nombre de Mujer:

Indíquenos 3 fechas diferentes según sus preferencias para el montaje de la misma:

Fecha 1:   

Fecha 2:   

Fecha 3:   

Centro escolar solicitante:

Dirección:

Código postal: Ciudad: Provincia:

Email: Teléfono: Fax:

Enseñanza Secundaria Obligatoria

Nº chicas: Nº chicos:

Bachillerato

Nº chicas: Nº chicos:

Formación Profesional

Nº chicas: Nº chicos:

Nombre y apellidos de las personas solicitantes y cargo que ocupan en el centro escolar:

Comentarios:

Acepto y estoy de acuerdo en que medicus mundi andalucía utilice estos datos para comunicarse conmigo a través de los medios que considere al efecto.